Fumo na gravidez e fertilidade dos filhos homens: o que dizem os estudos

Que o fumo na gravidez pesa no peso ao nascer é sabido há décadas. Menos conhecido é que vários estudos o ligam também à produção de espermatozoides dos filhos homens, vinte anos depois. Aqui você encontra os números conferidos nos estudos originais, o que é sólido, o que é exagerado e o que faz sentido fazer hoje.

Resumindo

• Rapazes expostos ao fumo materno na gravidez têm, em média, menos espermatozoides na vida adulta: cerca de um quarto a menos na contagem total no estudo europeu mais citado.
• O mesmo estudo mediu testículos cerca de 1 ml menores. Uma segunda análise dinamarquesa, mais ampla, encontra diferenças na mesma direção, mas um pouco menores.
• O risco parece crescer com o número de cigarros, mas os dados sobre a dose vêm de amostras pequenas e com margens de incerteza amplas.
• São estudos observacionais: mostram uma associação forte e repetida, não uma sentença individual. Muitos homens expostos têm valores totalmente normais.
• A ideia de que os efeitos passam por "sete gerações" não tem base nos estudos em humanos.

O que os estudos encontraram

O estudo de referência é de Tina Kold Jensen e colegas, publicado em 2004 no American Journal of Epidemiology. Entre 1996 e 1999, os pesquisadores coletaram amostras de sêmen de 1.770 jovens na Dinamarca, Noruega, Finlândia, Lituânia e Estônia, durante o exame de alistamento militar. As mães preencheram um questionário junto com os filhos, indicando também se tinham fumado na gravidez.

Depois de corrigir para os principais fatores de confusão, inclusive o fumo dos próprios rapazes, os expostos tinham em média:

Fonte: Jensen TK et al., Am J Epidemiol 2004 (n = 1.770). Valores ajustados do resumo.

A associação aparecia em cada um dos centros, com uma exceção interessante: na Lituânia, só 1% das mães tinha fumado na gravidez, poucas demais para se ver um efeito.

A confirmação dinamarquesa

Em 2011, Ravnborg e colegas, do mesmo grupo de Copenhague, analisaram 3.486 homens dinamarqueses com idade mediana de 19 anos, coletados entre 1996 e 2006. Também aqui os filhos de mães fumantes tinham menos espermatozoides e testículos um pouco menores.

A contagem total era de 119 milhões nos expostos contra 150 milhões nos não expostos, cerca de 21% a menos. O volume testicular era de 14,0 contra 14,5 ml. Os expostos também apresentavam hormônios ligados à produção de espermatozoides um pouco mais baixos, uma puberdade ligeiramente mais precoce e um índice de massa corporal um pouco mais alto.

Os autores acrescentam um alerta importante: essas diferenças podem não ser clinicamente relevantes para o indivíduo, mas contam no nível da população. Se você desloca para baixo a média de muitos homens, aumenta a parcela dos que ficam abaixo dos limiares que tornam mais difícil conceber.

Um detalhe de método: o estudo de 2011 nasce do mesmo programa dinamarquês de 2004 e o período de coleta se sobrepõe. É, portanto, uma confirmação em uma amostra maior, não uma replicação totalmente independente.

Mais cigarros, mais risco?

Um terceiro estudo dinamarquês, de Jensen MS e colegas (2005), buscou uma relação com a dose. Em 522 homens dos quais se conheciam os hábitos da mãe, o risco de oligozoospermia (menos de 20 milhões de espermatozoides por ml) era:

Com mais de 10 cigarros por dia, o risco estimado era 2,6 vezes o dos filhos de não fumantes. A direção é clara, mas os limites precisam ser ditos. O intervalo é amplo, de 1,2 a 5,8. O grupo de 1 a 10 cigarros não atingia significância estatística. As diferenças na concentração média também não eram significativas.

Outra coorte dinamarquesa, que acompanhou 347 filhos de mulheres entrevistadas durante a gravidez, encontrou uma relação inversa com a contagem total. Com mais de 19 cigarros por dia, a contagem era 38% mais baixa e o volume do sêmen 19%. Só a associação geral e o volume, porém, superavam o limiar de significância.

Por que o efeito pode durar

O testículo se forma durante a vida fetal. Nesse período se multiplicam as células de Sertoli, que na vida adulta sustentam a produção de espermatozoides, e os precursores das células germinativas. Uma revisão de 2012 conclui que os testículos menores e a pior qualidade do sêmen nos expostos sugerem um efeito tóxico justamente sobre essas células.

Os experimentos em camundongos vão na mesma direção. Expondo as mães ao fumo durante gravidez e amamentação, os filhos machos na vida adulta tinham menos células-tronco dos espermatozoides, mais danos ao DNA e fertilidade reduzida. É um modelo animal, útil para entender o mecanismo, mas não transferível tal e qual para o ser humano.

O ponto a esclarecer é que nenhum estudo em humanos verificou se e quanto essas diferenças podem ser recuperadas. Dizemos que o dano está plausivelmente ligado a uma janela precoce do desenvolvimento, não que esteja demonstrado como irreversível em todos os casos.

Três gerações, não sete

Existe uma observação biológica correta que circula com frequência. Durante a gravidez, as células germinativas do feto já estão se formando. Em uma gestação estão, portanto, envolvidas a mãe, o feto e, em certo sentido, os futuros filhos do feto.

Daí a dizer que o fumo marca "sete gerações" o salto é enorme. Os estudos citados medem uma única geração, os filhos. Não há dados em humanos que mostrem efeitos nos netos, muito menos além disso.

O que a pesquisa realmente diz

O ponto de partida deste artigo é um post de Marco Guercioni (@the___doc). Estas são as principais afirmações dele, confrontadas com os resumos.

• Confirmado — "Os filhos de mães fumantes têm cerca de um quarto a menos de espermatozoides." Vale para a contagem total (−24,5%) no estudo europeu de 2004.
• Confirmado — "1.770 rapazes em 5 países, concentração −20,1%, testículos 1,15 ml menores." Os números correspondem ao resumo.
• A esclarecer — "Replicado em 3.486 dinamarqueses em 2011." As diferenças vão na mesma direção, mas são um pouco menores (−21% de contagem total, −0,5 ml de volume testicular), e as duas amostras vêm do mesmo programa dinamarquês.
• A esclarecer — "Acima de 10 cigarros por dia o risco de oligozoospermia dobra." A estimativa é até maior, 2,6, mas vem de 522 homens, com um intervalo de 1,2 a 5,8 e um grupo intermediário não significativo.
• A esclarecer — "Não é recuperável porque as células se estabelecem na vida fetal." O mecanismo é plausível e apoiado por modelos animais, mas a irreversibilidade não foi medida em humanos.
• Confirmado — "Na gravidez estão envolvidas três gerações." É um dado de embriologia: as células germinativas do feto se formam durante a gestação.
• Desmentido — "Sete gerações." Não há nenhuma evidência em humanos além da primeira geração de filhos.

O post também aponta que um número costuma ser repetido errado. Não sabemos a qual se referia. O erro mais comum que se encontra é trocar a contagem total (−24,5%) pela concentração (−20,1%): são duas medidas diferentes e a redução de "um quarto" diz respeito apenas à primeira.

O que dá para fazer

Este não é um artigo para culpar ninguém. Parar de fumar é difícil, a dependência de nicotina é uma condição médica e muitas das mães desses estudos engravidaram nos anos 70 e 80, quando as informações eram outras. Os dados servem para orientar as escolhas de hoje.

1. Se você está tentando engravidar ou está grávida, converse com o clínico geral ou com o ginecologista. Parar antes ou no início da gravidez é a melhor opção, mas reduzir ainda faz sentido em comparação a não fazer nada.
2. Peça ajuda, não faça tudo sozinha. Na Itália existem centros antitabagismo públicos e o Telefono Verde contro il Fumo do Istituto Superiore di Sanità (800 554088). O médico e o farmacêutico podem indicar as opções adequadas na gravidez.
3. Envolva o parceiro. O fumo passivo em casa conta, e o fumo do pai também influi na qualidade do seu sêmen.
4. Se você é um homem exposto na gravidez, não há motivo para alarme. Se vocês estão tentando ter um filho sem sucesso há 12 meses, um andrologista pode pedir um espermograma, que é a única forma de conhecer seus valores reais.

Perguntas frequentes

Minha mãe fumava na gravidez: serei com certeza menos fértil?

Não. Os dados descrevem médias de milhares de homens. Muitos expostos têm valores normais e se tornam pais sem dificuldade. Se você tem dúvidas ou vocês estão tentando há tempo, o espermograma é o exame que realmente responde.

Pesa mais o fumo da mãe ou o do filho adulto?

Nos estudos citados, o efeito do fumo na gravidez permanece mesmo depois de levar em conta o fumo dos próprios rapazes. O fumo na vida adulta tem efeitos próprios sobre a qualidade do sêmen, então parar compensa de qualquer forma.

Cigarros eletrônicos na gravidez são uma alternativa segura?

Os estudos aqui discutidos dizem respeito aos cigarros tradicionais. Sobre os cigarros eletrônicos na gravidez, os dados sobre a fertilidade dos filhos ainda são escassos: é um tema a tratar com o ginecologista.

Os efeitos dizem respeito só aos filhos homens?

Este artigo fala de qualidade do sêmen, portanto de filhos homens. O fumo na gravidez tem efeitos bem documentados também em outros aspectos da saúde da criança, independentemente do sexo.

Fontes

1. Jensen TK et al., 2004. Association of in utero exposure to maternal smoking with reduced semen quality and testis size in adulthood: a cross-sectional study of 1,770 young men from the general population in five European countries. Am J Epidemiol 159(1):49–58. PMID 14693659 · DOI 10.1093/aje/kwh002
2. Ravnborg TL et al., 2011. Prenatal and adult exposures to smoking are associated with adverse effects on reproductive hormones, semen quality, final height and body mass index. Hum Reprod 26(5):1000–11. PMID 21335416 · DOI 10.1093/humrep/der011
3. Jensen MS et al., 2005. Lower sperm counts following prenatal tobacco exposure. Hum Reprod 20(9):2559–66. PMID 15919771 · DOI 10.1093/humrep/dei110
4. Ramlau-Hansen CH et al., 2007. Is prenatal exposure to tobacco smoking a cause of poor semen quality? A follow-up study. Am J Epidemiol 165(12):1372–9. PMID 17369608 · DOI 10.1093/aje/kwm032
5. Virtanen HE, Sadov S, Toppari J, 2012. Prenatal exposure to smoking and male reproductive health. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 19(3):228–32. PMID 22499223 · DOI 10.1097/MED.0b013e3283537cb8
6. Sobinoff AP et al., 2014. Damaging legacy: maternal cigarette smoking has long-term consequences for male offspring fertility. Hum Reprod 29(12):2719–35. PMID 25269568 · DOI 10.1093/humrep/deu235 (estudo em camundongos)

Artigo inspirado em um post de Marco Guercioni (@the___doc). Fontes consultadas via PubMed.

Nota: conteúdo informativo, não substitui a opinião de um médico ou de um profissional qualificado.